DETECÇÃO DE Streptococcus agalactiae EM GESTANTES: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
MENDONÇA, João Paulo Santos Neves.*;
DE ÁVILA, Karla Patricia Garzella.**;
* Professor Orientador. Docente na Universidade de Cuiabá – Campus Primavera do Leste. Mestre em Ciências da Educação. Especialista em Docência do Ensino Superior. Graduado em Química e Pedagogia.
**Graduandos pela Universidade de Cuiabá – Campus Primavera do Leste.
O Streptococcus agalactiae é um microrganismo presente na microbiota de humanos e animais, colonizando o trato gastrointestinal inferior e o trato geniturinário, sendo o gastrointestinal seu principal reservatório. Nas mulheres o Streptococcus agalactiae coloniza a vagina e o reto. (BORGER, 2005).
O Streptococcus agalactiae apresenta em sua parede celular um antígeno específico de grupo B (classificação de Lancefield). Por este motivo, é também denominado como "estreptococos do grupo B" ou GBS (group B streptococci) (TRABULSI & ALTERTHUM, 2008). Os estreptococos beta hemolíticos do grupo B (EGB) pertencem à família Estreptococcacea, e possui como características: cocos gram positivos, não produtores de catalase, anaeróbios facultativo, fermenta a lactose produzindo ácido láctico e produzem hemolisinas. (ANVISA, 2013)
Conhecido por ser um importante patógeno de seres humanos, pode causar doenças neonatais, infecções em mulheres grávidas e infecções em outros pacientes adultos (MURRAY et al., 2014). Cerca de 10-35% das mulheres grávidas apresentam colonização vaginal habitualmente assintomática pelo S. agalactiae. Sua presença no trato genital feminino no momento do parto é um fator de risco para a infecção do recém-nascido que, ao nascer, ainda possui um sistema imunológico imaturo, tornando-se motivo de alerta, já que tem importantes relações com a mortalidade e morbidade do recém-nascido. (COUTINHO, 2011.)
A infecção pode ser classificada em doença de inicio precoce (DIP) ou de início tardio (DIT), sendo que a precoce ocorre na primeira semana de vida e a tardia geralmente após a primeira semana podendo ocorrer até o terceiro mês após o nascimento. Segundo Koneman (2008, p. 678) de “um em dois lactantes nascidos de mães colonizadas torna-se colonizado na pele ou nas mucosas por transmissão vertical a partir da mãe colonizada, no útero ou durante o parto" o que pode evoluir para a denominada doença de início precoce (DIP). Tem como manifestações clínicas mais comuns a bacteremia, pneumonia, meningite, neutropenia e choque séptico. Além disso, pode acontecer de o neonato ser colonizado por exposição hospitalar, e evoluir para a chamada doença de início tardio (DIT) que pode levar a morte como também na DIP, ou, em caso de cura, ainda podendo ter como consequência da meningite sequelas neurológicas permanentes (Koneman, 2008).
Como uma das formas de prevenção da doença neonatal foi estabelecida uma triagem pré-natal universal, onde são coletadas amostras de swabs vaginais e retais de todas as mulheres grávidas para a realização de culturas e identificação do microrganismo. Em uma pesquisa lançada pela CDC em 2002, como recomendação de prevenção de doenças estreptocócicas perinatal, orienta que seja feito rastreamento via cultura de material coletado da região retal e vaginal para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação. (CDC, 2002). Devendo a cultura ocorrer nessa fase por ser o período de maior sensibilidade e especificidade para detecção do patógeno. Estudos mostram que quanto maior a idade gestacional, maior é o índice de colonização, portanto, há maiores chances de positividade da cultura quando ela é realizada mais próxima do fim da gestação. (CARVALHO, 2009) Durante o trabalho de parto são administrados agentes antimicrobianos nas mães identificadas como colonizadas, interrompendo assim a transmissão do estreptococo do grupo B da mãe para o recém-nascido e também a incidência de infecções de início precoce (WINN, 2008). Como profilaxia, os antibióticos geralmente utilizados são: Ampicilina ou penicilina, e em caso de alergia a esses medicamentos, clindamicina ou eritromicina. Diversos estudos tem demonstrado o surgimento de cepas de EGB resistentes a Clindamicina e eritromicina, tornando-os drogas de escolhas inadequadas para o tratamento e profilaxia. (AZAVEDO, 2001)
Com o objetivo de selecionar, avaliar e sintetizar as informações relevantes disponíveis sobre o panorama atual das infecções neonatais por S. agalactiae, este estudo propôs realizar uma revisão da literatura científica recente acerca deste tema. Espera-se que por meio deste trabalho seja possível orientar quanto à importância de detecção do S. agalactiae em gestantes, para a correta profilaxia e/ou tratamento do neonato.
O MICRORGANISMO
O Streptococcus beta-hemolítico do grupo B (EGB) é uma bactéria gram-positiva que habita a microbiota humana e pertence à Família Streptococcaceae (MURRAY et al.,2006).
Esses microrganismos possuem anaerobiose facultativa, mas algumas cepas desenvolvem-se melhor em anaerobiose e com atmosfera de dióxido de carbono. Sherman, em 1937 classificou as bactérias do gênero Streptococcus de acordo com as atividades hemolíticas e nas reações sorológicas com os antissoros de Lancefield, em quatro grupos; Piogênicos, Viridans, Lacti e Interococci. Com isso o Streptococcus agalactiae ficou classificado no grupo dos piogênicos. (Borger, 2005).
De acordo com Pinheiros a bactéria em 1920 foi descrita como agente causador da mastite bovina. E teve por sua vez grande importância também na medicina veterinária. Apenas a partir do ano de 1970 foi confirmada a patogenicidade do agente nos seres humanos. O EGB é um microrganismo encontrado como colonizante do trato gastro intestinal, respiratório e urogenital. Essa última afirmação só pode de confirmada em 1930, onde foi encontrado o patógeno em secreções vaginais de pacientes assintomáticas. (ALTERTHUM, 2015).
Barbosa em seu trabalho descreve a bactéria como cocos agrupados em cadeia e aos pares. O diâmetro pode variar entre 0,6 a 1,2 nanômetro, anaerobiose facultativo, e não se locomove. É um microrganismo sensível à bacitracina, sulfametaxazol trimetoprine e optoquina e não há resistência a temperatura acima de 60°C por 30 minutos. (2017). A presença de antígenos polissacarídeos característicos do grupo B de Lancefeeld, polissacarídeos capsulados, neuraminidases, protease e hemolisinas são características dos Streptococcus agalactiae. Esse conjunto de propriedades facilitam a degradação de tecidos e a reprodução disseminada do agente. (Murray, 2010).
O Streptococcus agalactiae é considerado o microrganismo com maior prevalência em doenças neonatais. Tornando assim um patógeno de grande importância médica, por estar relacionado a quadros graves de septicemia, pneumonia e meningite.(GALLO,2015).
Streptococcus agalactiae NA GRAVIDEZ
A microbiota genital feminina é composta por vários microrganismos. Os mesmos podem vir a provocar patologia ou podendo até mesmo ser assintomáticos e passar despercebidos por médicos e pacientes. (OPLUSTIL, 2004).
De acordo com alguns autores, a microbiota vaginal, na gestação, pode passar por um desequilíbrio, a colonização por bactérias é favorecida e as mesmas podem estar ligadas as complicações da evolução da gestação. (ROMERO, 2007)
A colonização por Streptococcus agalactiae pode ser transitória, crônica ou intermitente e vem sendo isolada em cultura do trato genital ou gastrointestinal baixo de gestante. (POREGE, 2005)
A importância dessa bactéria se deve ao fato de principalmente de mulheres grávidas colonizadas poderem contaminar o feto no momento do parto e até poder causar problemas grandes como septicemia, meningite, pneumonia e até mesmo a morte. (BORGER, 2005)
Ainda referido a patogenicidade, a contaminação pode provocar infecção no trato urinário, endometrite e bacteremia, além de grandes chances de parto prematuro. (AREAL, 2009)
Com origem no reto, o microrganismo coloniza a vagina e migra pelo colo do útero, por vias ascendentes, onde desenvolve a infecção, causando alterações do muco cervical, e assim em uma grávida, pode ocasionar a ruptura prematura de membrana e iniciar o parto.(BARBARA, 2011). A contaminação vertical ocorre da ascensão do microrganismo da vagina intraparto, podendo assim afetar a evolução da gestação. (VERANI, 2010)
Existem vários fatores que estão associados à infecção. A colonização materna no momento do parto é principal responsável (NAMURA, 2009). A detecção da bactéria em mulheres com risco de transmissão do EGB e a antibioticoterapia podem reduzir o risco de transmissão para neonatos (DYKE E COLS, 2009). O Streptococcus agalactiae podem provocar nas parturientes doenças brandas como uma infecção de urina, como também patologias mais severas como; sepse grave, tromboflebite séptica e meningite. Grande parte das complicações por contaminação com o microrganismo está ligada a corrente sanguínea, no entanto quadros de osteomelite e endocardite podem ocorrer. (ALTERTHUM, 2015)
Streptococcus agalactiae NO NEONATO
A colonização materna por EGB é o principal fator de risco para a transmissão vertical e o desenvolvimento das infecções neonatais. (FERREIRA, 2016)
A classificação da síndrome por contaminação com Streptococcus agalactiae, se dão em duas formas; a síndrome precoce (EOD), quando os sintomas se manifestam nos primeiros 6 dias de vida e a síndrome de início tardio (LOD), quando os sinais clínicos surgem em 7 a 90 dias após o nascimento. (MORDINO et al, 2015)
Os neonatos possuem maior probabilidade de apresentarem infecção precoce pelo EGB, quando comparados aos recém-nascidos. Isso se da pelo fato de os mesmos apresentarem sistema imunológicos, bioquímicos e anatômicos imaturos. Favorecendo assim a disseminação do agente, provocando a evolução da doença (TAMINATO et al, 2011). No recém-nascido a doença pela contaminação com o microrganismo tem como característica, desconforto respiratório, apneia, sepse, pneumonia e meningite. A síndrome precoce se dá pela transmissão vertical por meio do contato com o agente, presente na vagina da grávida colonizada. (RIBEIRO, WALTER, MEDEIROS, 2016)
Os sinais clínicos da infecção precoce por EGB se apresentam nas primeiras horas de vida. O principal sintoma dessa síndrome na grande maioria dos casos é a sepse com ou sem pneumonia. (CAETANO, 2008) A doença de início tardio provenientes de fontes nosocomiais, materna e ou comunitária, se dá por volta do sétimo dia, até os três meses, e a diferença se dá pela presença de bacteremia com grande risco de evolução para meningite. (PATRICIO,2008)
Bebês nascidos de mães colonizadas por EGB, possuem três vezes maiores propensões a serem transferidos para unidades de terapia neonatal (BRIGTSEN, 2015). A exposição ao microrganismo pode ser prejudicial não só nos primeiros dias de vida, pois a colonização materna pode esta associada a um aumento significativo do risco de asma infantil. (WU, 2016)
DIAGNÓSTICO
É fundamental o conhecimento dos diversos métodos laboratoriais para o diagnóstico precoce da infecção pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo B. Isso, pelo fato de que, esse patógeno constitui uma das principais causas de sepse neonatal, associada à mortalidade elevada.
Em 2002, o Committee on Obstetrical Practice publicou um relatório apoiando o uso de estratégias de prevenção baseadas na realização de culturas a partir de dados da rede do Active Bacterial Core Surveillance, sugerindo ser a abordagem baseada em culturas superior a aquela baseada em fatores de risco (ACOG, 1996). Porém, novas diretrizes foram publicadas pelo CDC em 2002, substituindo as de 1996 e recomendando uma triagem pré-natal universal baseada na realização de culturas para colonização vaginal e retal de todas as mulheres grávidas com 35-37 semanas de gestação (Koneman, 2008).
O protocolo de cultura recomendado pelos CDC, ACOG e FDA envolve a coleta de amostras de swabs vaginais e retais com 35-37 semanas de gestação. Essas amostras de swab vaginal devem ser obtidas do terço inferior da vaginal e do canal anal. Estes serão colocados em caldo Trans-vag ou LIM e incubados durante 18 a 24 horas . Após a incubação, o caldo é repicado em ágar sangue de carneiro e incubado novamente. A seguir, os estreptococos do grupo B são identificados por métodos bioquímicos (teste CAMP e outros), sorológicos (sorogrupagem por co-aglutinação ou aglutinação do látex) ou hibridização quimioluminescente (Koneman, 2008).
Em 2002, a Food and Drug Administration aprovou um novo produto, chamado ensaio IDI-Strep-B como novo teste para detecção de estreptococos do grupo B em swabs retovaginais obtidos de mulheres grávidas. É uma PCR em tempo real que utiliza o instrumento Cepheid Smart Cycler para detectar o DNA de estreptococos do grupo B. Esse é o primeiro teste sem cultura que preenche os critérios de desempenho recomendados pelas normas da CDC e que fornece resultados em 1h. Atualmente é o diagnóstico rápido de escolha (Trabulsi, 2015).
TRATAMENTO, PREVENÇÃO E CONTROLE
O método de rastreamento para prevenção é baseado através de culturas de secreções vaginal e retal, colhidas por meio de SWAB para EGB entre a 35° e 37° semana gestacional (CALDEIRA e VIEIRA, 2013). Esse intervalo de detecção foi estipulado por se entender que a colonização/infecção pode ser transitória uma vez que se torna relevante conhecer o status de colonização/infecção no período próximo ao parto (TAMINATO, et AL., 2011). Esta é a forma de rastreio preconizada pelas diretrizes do CDC (SANTANA, et al., 2017). De acordo com Santana et al. (2017), outra forma de rastreio é a utilização de fatores de risco na qual identifica aproximadamente 67% das parturientes colonizadas pelo EGB. Dentre os fatores de risco anteparto destacam-se: raça negra, história de RN anterior com sepse de início precoce por EGB e bacteriúria por EGB na gestação em curso. Entretanto os principais fatores de risco intraparto são: trabalho de parto ou ruptura de membranas abaixo de 37 semanas, mais de 18h de bolsa rota (ruptura da bolsa) e temperatura intraparto acima de 38°.
Será avaliada a necessidade da realização da profilaxia intraparto após a realização do rastreio, reduzindo assim a transmissão vertical do EGB. O início da antibioticoprofilaxia intraparto se dá após a ruptura de membranas das gestantes com cultura de secreção vaginal positivas para EGB ou logo após o trabalho de parto (COUTINHO et. al, 2011).
Caso haja progressão para o trabalho de parto verdadeiro, a profilaxia deve ser continuada até o parto. Uma vez que o trabalho de parto não progrediu, deve-se descontinuar a profilaxia e verificar o resultado da cultura pedida anteriormente, e em casos de cultura positiva ou não disponível antes do trabalho de parto verdadeiro, a profilaxia deve ser feita no intraparto. Para culturas negativas, a profilaxia não é realizada e indica-se repetir a cultura ao alcançar 35 a 37 semanas gestacional (SANTANA, et al., 2017).
De acordo com os mesmos autores, se houver ruptura de membranas das gestantes com idade gestacional menor que 37 semanas, recomenda-se coletar swab vaginal e endoanal para EGB e iniciar antibioticoprofilaxia para prevenção da infecção neonatal precoce. Se o trabalho de parto evoluir, deve-se continuar com os antibióticos até o momento do parto, porém se não houver progressão do trabalho de parto, recomenda-se manter a profilaxia para EGB por 48 horas e suspender após. Entretanto se a cultura de EGB for positiva após esse período de 48 horas, deve se realizar a profilaxia intraparto.
Em casos de cultura negativa, e o trabalho de parto for menor ou igual a 5 semanas, não há necessidade de colher nova cultura nem realizar profilaxia intraparto. Se for maior a 5 semanas, recomenda-se repetir a cultura se a idade gestacional alcançar a 35 a 37 semanas.
Profilaxia intraparto
A penicilina G e a ampicilina são os dois antibióticos habitualmente utilizados na quimioprofilaxia. A penicilina G (intravenosa) apresenta passagem transplacentária, por isso é escolhido para a profilaxia de gestantes colonizadas por EGB. Ele deve ser administrado na dose de 5.000.000 UI IV no ataque, seguida de 2.500.000 a 3.000.000 UI IV de quatro em quatro horas até o nascimento. Já a ampicilina deve ser administrada na dose de 2 g IV no ataque seguido de 1 g de quatro em quatro horas até o nascimento (SANTANA et.al.,2017).
Caso haja risco de anafilaxia da gestante devido ao uso de penicilina ou cefalosporinas, os principais antibióticos utilizados são: cefazolina, clindamicina e vancomicina. Em casos de alergia, a clindamicina também pode ser administrada, além da eritromicina (BORGER, et.al., 2005), mas devido às crescentes taxas de resistência do EGB à eritromicina, a droga não é mais uma alternativa aceitável para profilaxia intraparto, o que os torna inadequados como opção de escolha tanto para a quimioprofilaxia como para o tratamento de infecções (BORGER, et.al., 2005). A cefazolina permanece como antibiótico recomendado para profilaxia em gestantes alérgicas á penicilinas, sendo utilizado a dose 2 g IV no ataque, a seguir 1g IV de 8 em 8 horas ate o parto (SANTANA et.al., 2017).
Prevenção e controle
O processo de imunização contra o EGB é uma alternativa prometedora. Uma pesquisa recente, não disponível comercialmente relata que a vacina induz anticorpos característicos, ou seja, específicos da cápsula polissacarídea do EGB e uma grande dificuldade no desenvolvimento da mesma se relaciona com a ligação das divergências entre as cepas do estreptococo. O benefício dessa vacina é funcionar como meio preventivo da forma adiantada e demorada da doença, eliminando a necessidade de triagem através de culturas com 35 a 37 semanas para EGB e a quimioprofilaxia. O intervalo de defesa da vacina ainda é desconhecido e um ou mais reforços podem ser necessários (CALDEIRA e VIEIRA, 2013).
A presente revisão da literatura apresentou de forma abrangente uma descrição sobre a bactéria Streptococcus agalactiae, sua relação com a gravidez e as infecções em neonatos. Também foi abordado como é feito o diagnóstico, o tratamento, a prevenção e o controle.
Entendendo a relevância da problemática no âmbito de saúde da gestante e de neonatos é importante observar os avanços na prevenção dessa infecção, com a necessidade de ações integradas para implantação de protocolos de rastreamento, profilaxia e tratamento.
Espera-se que este trabalho possa colaborar para a conscientização da importância dos exames pré-natais para a detecção de S. agalactiae e consequente medida profilática ou terapêutica, podendo assim promover a diminuição da incidência das infecções neonatais por este patógeno.