A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DA SÍNDROME CRUZADA PÉLVICA EM ANTEROVERSÃO PARA PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO: UMA REVISÃO
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DA SÍNDROME CRUZADA PÉLVICA EM ANTEROVERSÃO PARA PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO: UMA REVISÃO
Michael Douglas de Oliveira
Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Formiga – FUOM – Formiga – MG, Brasil.
Especialista em Musculação e Treinamento Funcional pelo Centro Universitário de Formiga – FUOM – Formiga – MG, Brasil.
Especialista em Fisiologia do Esforço, Metabolismo e Teoria do Treinamento Físico pela Universidade José do Rosário Vellano – Alfenas - MG, Brasil.
Érica de Souza
Graduada em Educação Física pelo Centro Universitário de Formiga – FUOM – Formiga – MG, Brasil.
Especialista em Fisiologia do Esforço, Metabolismo e Teoria do Treinamento Físico pela Universidade José do Rosário Vellano – Alfenas - MG, Brasil.
Giuliano Roberto da Silva
Professor do Departamento de Educação Física na Universidade José do Rosário Vellano – UNIFENAS – Alfenas - MG, Brasil.
Professor do Departamento de Educação Física na Faculdade Presbiteriana Gammon, FAGAMMON – Alfenas - MG, Brasil.
Professor do Departamento de Educação Física no Centro de Ensino Superior de Minas Gerais - CEMES – Alfenas - MG, Brasil.
Doutor em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca – UNIFRAN – Franca – SP, Brasil.
RESUMO
O objetivo do estudo foi investigar na literatura qual a importância da avaliação da síndrome cruzada pélvica (SCP) para a prescrição do exercício físico. O estudo é de caráter descritivo, baseado em artigos científicos e livros. O estudo verificou que a partir das identificações dos padrões de movimento compensatórios os exercícios físicos devem se alinhar com a necessidade de diminuir as tensões excessivas das musculaturas hiperativadas e restaurar as forças das musculaturas inibidas, corrigindo as disfunções da SCP em anteroversão e possivelmente promovendo o desaparecimento da dor lombar.
Palavras-chaves: Inclinação pélvica. Síndrome da pelve cruzada. Disfunção
THE IMPORTANCE OF THE EVALUATION OF PELVIC CROSS SYNDROME IN ANTEROVERSION FOR PRESCRIPTION OF PHYSICAL EXERCISE: A REVIEW
ABSTRACT
The objective of the study was to investigate in the literature the importance of the evaluation of pelvic cross-over syndrome for the prescription of physical exercise. The study is descriptive, based on scientific articles and books. The study verified that from the identifications of the compensatory movement patterns the physical exercises should be aligned with the need to reduce the excessive tensions of the hyperactivated muscles and restore the forces of the inhibited muscles, correcting the dysfunctions of SCP in anteroversion and possibly promoting the disappearance of low back pain.
Keywords: Pelvic inclination, Pelvic crossed syndrome, Evaluation, Dysfunction.
INTRODUÇÃO
Segundo Oliver, Middletch (1998) e Sahrmann (2009), a postura ideal é aquela em que as forças internas e externas se ajustam, distribuindo de forma equilibrada sem sobrecarregar parte do nosso sistema musculoesquelético. Quanto menor for o estresse imposto nas articulações, menor será a ativação das musculaturas adjacentes promovendo uma postura com o mínimo de esforço muscular. Em contrapartida uma postura defeituosa aumenta o estresse articular criando uma ativação muscular desnecessária.
Conforme citado por Myers, Leon, Juhan (2003), o tronco da suporte para os membros superiores e inferiores e seus respectivos grupamentos musculares, qualquer desalinhamento afeta os demais segmentos. Muitos músculos geram torques nos quadris para causar acelerações, desacelerações controladas nos três planos de movimentos (sagital, frontal e transverso), a fraqueza ou inibição destes músculos pode produzir um impacto negativo sobre a mobilidade e a estabilidade do corpo como um todo.
Em conformidade com a pesquisa de Rezende, Paula e Nunes (2007), foi constatado em sua amostra que o local com maior prevalência de dor foi na coluna lombar com 39,7% (trinta e nove, sete por cento) da amostra. A região da coluna lombar é a principal área do corpo responsável pela sustentação das cargas impostas ao corpo, sejam elas estáticas ou dinâmicas, de certa forma, talvez por este fato está região seja a que mais tem relatos de casos de dores crônicas.
A despeito disso, Sahrmann (2009), diz que a maior parte das síndromes de movimento que afetam os quadris tem sua origem nos músculos que apresentam disfunções inseridas no fêmur. Sendo suas funções alinhar e estabilizar os movimentos do fêmur na fossa do acetábulo, os sintomas podem ser direcionados a região da articulação da coluna lombar. Logo a verificação bem detalhada dos movimentos e músculos dos quadris auxilia a distinguir se a síndrome de movimento tem origem no quadril, na coluna lombar ou em ambos.
Segundo Neumann (2011), síndromes de disfunções de movimentos do quadril são relativamente comuns, particularmente em jovens e idosos, o quadril está predisposto a luxações quando a formação é anormal na fase infantil. O quadril realiza um papel cinesiológico dominante na maioria dos movimentos do corpo, disfunções que afetam o quadril provocam um gama de limitações funcionais, incluindo dificuldades em se vestir, dirigir, deslocar cargas e marcha. Quadril que perdura de forma fletida por um período de tempo longo expressa contratura em flexão, desta forma os flexores do quadril geram um hiperativação e em contrapartida os extensores do quadril se enfraquecem, a uma cápsula articular inflamada ou dolorosa, por meio de um trauma ou por meio de confinamento à posição sentada.
De acordo com Magge (2005), uma postura lombopélvica normal potencializa o alinhamento da coluna vertebral. Entretanto a indivíduos que tem dificuldade de conservar este alinhamento. Esta postura irregular pode ter sido despertada por uma combinação de fatores, tais como, o aumento da rigidez no tecido conectivo em torno da coluna lombar, compensação de algum mau alinhamento em outra região do corpo, falta de exercício físico adequado, reações de defesa antálgica.
Em harmonia com Rezende, Paula e Nunes (2007), a dor muscular também causa disfunções. Por exemplo, uma compreensão no nervo ciático provoca uma alteração na postura estática e dinâmica do individuo, produzindo uma escoliose na coluna lombar de forma antálgica.
Sahmann (2009), afirma que a avaliação musculoesquelética é fundamental para analisar a postura estática e dinâmica do individuo, verificando os padrões de movimentos humanos e direcionando o planejamento da rotina de exercício físico, diante da necessidade de corrigir os padrões de movimentos falhos, a avaliação musculoesquelética do quadrante inferior auxilia na identificação do padrão motor falha para que possa ser feito a correção da síndrome cruzada pélvica (SCP).
Para Barbosa et al., (2011), a síndrome cruzada pélvica em anteroversão é caracterizada pela inibição de musculaturas que fazem parte do grupamento muscular da articulação pélvica, a identificação de ativação incorreta, fraqueza, ou, força excessiva (encurtamento) de algumas destas musculaturas pode vir a gerar uma disfunção mecânica e postural de forma cruzada onde determinadas musculaturas irão inibir a ação de outras.
Para Va “Vrova” (1996), o sistema osteomuscular e o sistema nervoso central não podem ser separados funcionalmente, ambos os sistemas dependem de suas interações para que o movimento seja produzido, qualquer mudança em qualquer um dos dois sistemas será ocasionando uma adaptação ou compensação a fim de manter a homeostase (estado de equilíbrio dinâmico).
Frasson (2016), em seu estudo, constatou que cerca de 80% da população mundial sente dores na região lombar, doenças e lesões nos quadris são relativamente comuns, particularmente em jovens e idosos, desta forma é justificável avaliar a possível chance de identificar uma SPC em anteroversão, sendo um dos possíveis causadores da dor lombopélvica.
O objetivo do estudo foi investigar na literatura qual a importância da avaliação da síndrome cruzada pélvica para a prescrição do exercício físico.
METODOLOGIA
O presente estudo é de caráter descritivo, a fim de entender e explorar os estudos desenvolvidos dentro da temática proposta. A busca foi realizada em livros e artigos científicos das bases de dados (Scielo, Google Acadêmico, Bireme). Foi utilizada a seguinte string de busca para a triagem: “síndrome cruzada pélvica and anteroversão pélvica and exercício físico”.
REVISÃO DE LITERATURA
Síndrome cruzada pélvica em anteroversão.
Segundo Va “Vrova” (1987), a Síndrome Cruzada Inferior, ou Síndrome Cruzada Pélvica (SCP) é descrita pelo desequilíbrio dos músculos extensores, toraco-lombar, dos flexores de quadril, iliopsoas e do reto femoral, tal como a inibição dos músculos abdominais (em particular os oblíquos externos) e os músculos glúteos.
Em harmonia com Neumann (2011), ele descreve a SCP em anteroversão sendo a inclinação pélvica anterior efetivada pela associação das forças entre os músculos flexores do quadril e os extensores da coluna lombar. Uma inclinação anterior da pelve geralmente é acompanhada de um aumento da lordose da coluna lombar. Este aumento na curvatura lombar provoca uma carga compressiva sobre as articulações lombares e aumenta a força de cisalhamento anterior na altura da junção lombossacral.
Del Antonio et al. (2014), identifica que, uma atitude postural pode desencadear uma série de compensações, em razões das conexões dos músculos-aponeuróticas do diafragma com o psoas, transverso do abdômen e do quadrado lombar; o aumento da rigidez ou do encurtamento destes músculos altera a posição da coluna lombar com a pelve, provocando anteroversão pélvica e hiperlordose; o aumento da curvatura da lombar é promovido pela retração e aumento da força dos flexores do quadril, em particular o iliopsoas e dos paravertebrais lombares (eretores da espinha) e pelo declínio de força e ativação dos músculos do abdômen e dos extensores do quadril (glúteo máximo). O quadril inclina para frente, resultando numa diminuição do ângulo da pelve com a parte posterior da coxa, produzindo uma flexão da articulação do quadril em sua posição estática, por meio destas alterações ocorre uma curvatura acentuada da coluna lombar. Este desalinhamento da pelve resulta na disfunção clinica conhecida como síndrome cruzada pélvica, onde o a inclinação anterior da pelve provoca aumento da curvatura lombar onde algumas musculaturas se encontram encurtadas/rígidas ou fracas/inibidas.
Mc Gill (2007), afirma que glúteos que não conseguem realizar sua função de estender o quadril ou estabilizar a pelve durante a marcha, acarretará dor lombar, e quando se diz ter a lombar afetada, em muitas das vezes se implica em “lombar tensa”, pois haverá trabalhos excessivos dos músculos espinhais em função de manter a coluna lombar estendida.
De acordo Cook (2010), um dos pontos que também devem ser analisados é a mobilidade do quadril, em que pouca mobilidade do quadril leva a desenvolver rigidez no quadrante inferior gerando restrições musculares e capsulares, em consequência perde-se flexibilidade muscular e amplitude de movimento ativo, abandonando a capacidade do ilíopsoas de flexionar o quadril e da capacidade do glúteo em estender o quadril.
Boyle (2015), auxilia no argumento ao retratar que é comum notar a dominância sinergística realizada pelo Tensor da Fáscia Lata (TFL) em indivíduos com inclinação anterior da pelve, devido o psoas não exercer sua função de flexor do quadril, neste caso o TFL entra na ação, todavia o resultado do uso excessivo de um sinergísta aumenta a disfunção do musculo primário da ação.
Conforme citado por Sahrmann (2009), é possível notar anteroversão unilateral do quadril, deste modo o quadril se matem em rotação externa para corrigir o alinhamento dos pés, quando corrigido o alinhamento dos pés o individuo tem a ilusão de estarem esquálidos.
De forma complementar Neumann (2011) ressaltaa postura “swayback”, sendo realizada quando o indivíduo desloca posteriormente o centro de gravidade e mantem o joelho em hiperextensão, está associação de inclinação da pelve posteriormente com a hiperextensão do joelho leva o indivíduo a gerar uma hiperextensão do quadril, mantendo essa posição por longo período podendo provocar distensão da face anterior da capsula articular e efetuar tração sobre o músculo iliopsoas e seu tendão, aumentando a possibilidade de criar uma curvatura acentuada da coluna lombar.
Segundo Sahrmann (2009), a inclinação pélvica pode ser provocada por uma alteração no alinhamento do quadril ou da coluna lombar, se durante a correção manual da inclinação pélvica causar uma mudança perturbadora na curvatura fisiológica correta da coluna lombar ou quadril, esta disfunção anormal é estrutural e não adquirida. Neste caso, a necessidade de ativar e alinhar as musculaturas para os movimentos do quadril, porém não será notada alteração no alinhamento da inclinação pélvica.
Va “Vrova” (1988), assinala outro aspecto, em sua pesquisa identificou dois tipos de grupos musculares, de forma funcional, onde podemos classificá-los como, músculos “tônico” ou “fásico”. Os músculos do sistema tônico são tendentes á tensão, já os músculos do sistema fásico são propensos à fraqueza ou inibição. Os músculos flexores do quadril são classificados como tônicos, eles são influentes a dominância, em contrapartida os extensores de quadril são propícios à inibição ou fraqueza, por aspectos filogenéticos. Assim sendo, podemos notar que numa sequência de lesões no sistema nervoso central (paralisia cerebral ou acidente vascular cerebral), os músculos flexores tônicos tendem a ser rígidos e os extensores fásicos flácidos. Deste modo, é notável indivíduos apresentarem postura estática e/ou dinâmica com SCP em anteroversão, tanto por alterações estruturais quanto pelo sistema nervoso central.
Neumann (2011), sustenta que, um dos fatores que podem contribuir com a SCP em anteroversão, está relacionado ao padrão reduzido de ativação muscular do reto abdominal, a ação de flexão de quadril sendo realizado com um grau de força de moderado a alta, o reto do abdômen e os oblíquos externos devem realizar um grau de força o suficiente para que vá de contra a ação de anteroversão pélvica produzida pelos flexores do quadril, ocasionando uma ação em retroversão pélvica para que as forças impostas na pelve mantenham na posição neutra.
Myers, Leon, Juhan (2003), ressaltam sobre a função de cada articulação, na perda de seu encargo, ela gera uma disfunção nas articulações adjacentes. As articulações se alternam entre mobilidade e estabilidade, os quadris tem a incumbência de produzir mobilidade multi-planar e a coluna lombar tem a função de estabilizar, e quando o quadril perde a sua mobilidade a coluna lombar será prejudicada perdendo sua estabilidade, em outras palavras se o quadril não se move, a coluna lombar tenta compensar essa falha mecânica, porém essa função alterada por períodos prolongados pode gerar dor e degeneração.
De acordo com Sahrmann (2009), a perda desta função pode ser ocasionada pela flexibilidade relativa compensatória podendo ser uma das causas da SCP em anteroversão, justificando a hipóteses de que a rigidez de determinado grupamento muscular provocada movimentos compensatórios na articulação adjacente, se acaso a próxima articulação for mais favorável à deformação da massa, ou seja, se tiver uma rigidez menor que a anterior. A rigidez pode ser ativa ou passiva. Rigidez ativa é quando há resistência de um tecido a aplicação de força, quanto maior for à rigidez do músculo mais difícil fica de deformá-lo. A rigidez passiva é ocasionada pela quantidade acima dos padrões fisiológicos de titina (seis filamentos de titina por cabeça de miosina) por filamentos de miosinas, ou por trofismo muscular.
Dor lombar e sua possível relação com a síndrome cruzada pélvica
De acordo com Caraviello et al. (2005), cerca de 80% da população mundial sofre de dores lombares em algum momento de sua vida, podendo ser classificado como um problema de saúde pública. Os fatores que levam indivíduos a sofrer de dores lombares são extensos, todavia, boa parte destes fatores está relacionada a posturas e movimentos inadequados. A dor lombar atinge em maioria, as mulheres com idade média de 43 anos, sedentárias e com sobrepeso.
Del Antonio et al. (2014), destaca que as atividades diárias devem ser analisadas e corrigidas a fim de diminuir a disfunção gerada por movimento incorreto, o modo de sentar, levantar, caminhar, correr e se posicionar no dia a dia afeta e contribui na SCP, estas correções nos movimentos e variações de postura diária auxiliam no tratamento da dor lombar.
Conforme citado por Magee (2005), á má postura é ocasionada pela falta de interação equilibrada entre as várias partes do corpo, a anteroversão pélvica induz um aumento de sobrecarga nas articulações mais próximas, podendo resultar em dor na região lombar.
Segundo Boyle (2015), o posicionamento da pelve pode influenciar no alinhamento fisiológico da coluna lombar, quando há presença de dor na região lombar, é necessário analisar o quadril, pois um quadril que atua de forma inadequada prejudica a articulação adjacente, neste caso na coluna lombar e consequentemente surgem problemas espinhais. Deste modo, gera-se uma cascata de disfunções, em parte que, os oblíquos externos fracos concedem a inclinação anterior; esta inclinação anterior promove o encurtamento ou hiperativação do psoas; o psoas nesta situação inibe a ação do glúteo; por fim os glúteos fracos e psoas tensionados impendem à extensão do quadril; o resultado disso é a dor lombar ou dor anterior no quadril, fornecendo uma postura em anteroversão pélvica.
A falta de força dos grupamentos musculares do core e em especifico os glúteos, são as raízes das dores lombares. Os glúteos médios e máximos fracos ou pouco ativos irão encadear compensações lombares, relacionada também as distensões dos flexores de joelho com a baixa ativação do glúteo máximo em estender o quadril, correlacionando com a dominância sinergética e associa também a dor anterior no quadril como sendo destinada mais uma vez pela pouca ativação do glúteo máximo e como consequência a biomecânica da postura estática e dinâmica fica afetada por dominância dos flexores de joelhos como motor primário da ação de extensores de quadril. O core é como um cinto de segurança que envolve a cintura pélvica e a coluna lombar, uma vez que este conjunto de musculaturas está fraca ou inativa a incidência de movimentos compensatórios é notavelmente frequente (BOYLE, 2015).
Um aspecto levantado por Sahrmann (2009), é que os locais que apresentam dor podem ter sido provocados pela falta de mobilidade da articulação adjacente, nos quais geram movimentos compensatórios nas articulações seguintes, tornando a articulação com uma mobilidade anormal, se torna suscetível a movimentos na direção que foi afetada, esta alteração na mobilidade articular é denominada suscetibilidade direcional de movimento.
De acordo com Mc Gill (2007), a dor lombar também pode ser provocada pelos isquiotibias encurtados, porém precisa ser analisado em que posição o indivíduo sente a dor lombar. O indivíduo que sente a dor lombar quando se mantém por períodos prolongados na posição de pé, os isquiotibiais estão em dominância da extensão do quadril pelo fato dos glúteos estarem inibidos e não exercendo a função, e a ativação dos isquiotibiais é maior quando à fraqueza dos flexores do quadril, de modo que não exercem a estabilidade normal da cabeça do fêmur na fossa do acetábulo aumentando.
Avaliação musculoesquelética do quadrante inferior
Neumann (2011), cita a importância de avaliar se o individuo mantém o quadril totalmente estendido e alinhado com o côndilo lateral do fêmur. O quadril estendido pode ser um estabilizador ortostático passivo através de uma interação de dois torques opostos, o peso corporal e tensão passiva de ligamentos capsulares distendidos, em especial o ligamento iliofemoral. Quadril que perdura por períodos longos de forma fletido pode ocasionar contratura em flexão, essa situação pode estar associada a uma hiperativação dos flexores do quadril e pouca ativação ou inibição dos extensores da pelve, ao longo do tempo pode ocorrer um encurtamento dos músculos flexores, gerando uma disfunção e limitação na extensão do quadril.
Rezende, Paula e Nunes (2007), enfatiza que, as atividades diárias podem provocar posturas inadequadas e promover tensões nos tecidos moles e sobrecarrega estruturas esqueléticas resultando em dor musculoesquelética. Para considerar como uma postura estática ideal é necessária que não haja presença de forças assimétricas sobre segmentos corporais e como consequência ausência de dor.
De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1998), o alinhamento pélvico consiste no alinhamento vertical da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) com a sínfise do púbis. O ângulo da linha horizontal entre a EIAS com a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) deve ser com menos de 5º (cinco graus).
Deusinger (1993), destaca que, em pesquisa com cadáveres que o ângulo horizontal entre a EIAS com a EIPS pode variar em até 12º (doze graus), estando a EIAS em mesmo plano vertical com a sínfise do púbis, portanto não se deve esperar um alinhamento perfeito entre a EIAS com a EIPS, em algumas mulheres este ângulo é maior que cinco graus sem apresentar inclinação anterior da pelve.
Em conformidade com Sahrmann (2009), o ângulo da pelve nem sempre é um precursor específico de anteroversão pélvica, este ângulo tem influência do alinhamento do joelho com a pelve.
Oliver e Middletch (1998), aponta o olhar para a curvatura fisiológica da coluna vertebral lombar, onde em repouso tem o ângulo de 45º entre as vertebras L1 á L5, quando a postura estática possui uma angulação abaixo do normal, é sucinto dizer que há presença de hiperextensão da coluna lombar e podendo haver também anteroversão pélvica.
De Oliveira Junior e Teixeira (2007), ressalta que o primeiro passo para entender uma disfunção é a de avaliar o sistema de ativações musculares. A mobilização do sistema nervoso é uma técnica que tem como objetivo restaurar os padrões de movimento e elasticidade do sistema nervoso e é utilizado como método de avaliação e tratamento das funções musculoesqueléticas, uma vez que o indivíduo sofreu uma lesão ou trauma, o sistema nervoso central (SNC) modifica seus padrões de ativações, podendo assim, alterar o posicionamento padrão de determinada articulação.
De acordo Weinstok (2010), criador do método de terapia manual Neurokinetictherapy (NKT), salienta que o corpo humano armazena informações sobre os padrões de movimentos no cerebelo, direcionando para o sistema límbico e ao córtex cerebral, e além de armazenar padrões de movimentos básicos, como correr, andar, puxar e empurrar, ele também pode criar padrões substitutos de movimentos devido uma lesão, fratura ou por inibição muscular, afim de diminuir o risco de lesão pelo mesmo fator anterior. A avaliação pelo método KNT identifica esses padrões neurais alterados para analisar qual musculatura secundaria está exercendo a função na qual o músculo primário da ação não está realizando.
Franco (2007), enfatiza a necessidade de avaliar não apenas o SNC, mas também a mobilidade articular. A utilização do teste de elevação da perna estendida para avaliar os flexores de quadril tem sido eficaz apara identificar anomalias no quadrante inferior. O teste tem como média normal de 50º a 120º de flexão de quadril, realizado em decúbito dorsal com o tronco e o quadril em posição neutra, o examinador posiciona a mão no tendão calcâneo e a outra mão no joelho, flexionando o quadril e mantendo o joelho estendido, o indivíduo deve atingir a amplitude de movimento normal de flexão de quadril, se durante o teste for relatado dor lombar é provável que a causa tenha sido por hérnia discal ou tensão no nervo ciático causando a dor, o teste termina quando atinge a amplitude máxima do movimento ou quando ocorre o relato de dor, analisando os graus de movimento alcançado.
O teste da inclinação anterior (Slumptest) também é utilizado por Franco (2007), tornando-se um dos mais comuns para avaliar os membros inferiores, o teste é realizado com o indivíduo sentado, com as mãos no dorso. Pedindo ao indivíduo que realize a flexão da coluna torácica e lombar, logo após, realiza também a flexão da coluna cervical, o examinador exerce uma leve tensão na cervical, pedindo que, o indivíduo realize a flexão do quadril unilateral com o joelho estendido, mantendo o tornozelo em dorso flexão. A cada momento do teste é importante analisar se o individuo relata dor e qual o local desta dor. O Slumptest, para pacientes com dores lombares é o teste mais fidedigno para avaliar possíveis disfunções lombopélvicos.
Sahrmann (2009), aponta outro argumento, onde a flexão do quadril em posição ortostática pode estar sendo ocasionada devido à fraqueza dos oblíquos externos ou reto abdominal, apresentando um comprimento anormal. Em contrapartida os flexores do quadril podem estar encurtados ou rígidos, sendo assim durante a marcha a extensão do quadril fica prejudicada (a extensão do quadril deve ser de 10º), entretanto observa-se uma inclinação anterior acentuada da pelve e aumento da curvatura da coluna lombar e diminuindo o ângulo de extensão do quadril durante a marcha, deste modo é de grande relevância avaliar a marcha do indivíduo para verificar se á disfunção dinâmica no movimento da cintura pélvica e da coluna lombar.
Boyle (2015), descreve que o teste de ilíopsoas para avaliar se o músculo está exercendo de forma correta sua função é indispensável. O teste é realizado em apoio unipodal tracionando um dos joelhos até o tórax e soltando em seguida, a insuficiência de manter o joelho acima de 90º por média de 10 a 15 segundos é indício de fraqueza ou inibição do psoas ou ilíaco. O indivíduo que apresenta síndrome cruzada pélvica retrata determinados sinais que são indicativos de compensação muscular, pertinente a uma fraqueza ou pouca ativação. Os sinais são: 1) Durante a execução do teste apresenta cãibra na altura da crista ilíaca na região do Tensor da Fáscia Lata (TFL); 2) Para compensar o movimento de flexão de quadril usa a inclinação anterior da coluna lombar; 3) Apresenta vasto desvio pélvico para a esquerda ou direita no intuito de proporcionar melhor um ponto de equilíbrio; 4) Cessação rápida do teste, apresentando uma inibição ou fraqueza no ponto de 90º de flexão de quadril. O avaliador talvez necessite de optar por um teste para indivíduos bem treinados, neste caso há um teste de ilíopsoas para estes indivíduos, que consiste em: colocar o avaliado com um dos pés sobre uma caixa pliometrica de 60 centímetros, com as mãos acima ou atrás da cabeça, peça ao avaliado para que eleve o pé da caixa e mantê-lo por assim por cinco segundos.
Orientações para a prescrição dos exercícios físicos
Neumann (2011), afirma que para corrigir os padrões de movimentos é de grande importância ter conhecimento da área de biomecânica, cinesiologia e anatomia humana, pois sobre o conhecimento destas áreas é que serão determinadas as orientações na prescrição dos exercícios físicos com o propósito de reparar as disfunções.
De acordo com Sahrmann (2009), a correção da disfunção deve ser alinhada com o pensamento de que é necessário gerar estabilidade da articulação que apresenta movimento compensatório, no caso da SCP em anteroversão o segmento da coluna lombar se move em relação a pouca mobilidade em flexão de quadril e fraqueza ou inibição do glúteo. Para que possa elaborar um programa de treinamento adequado é essencial identificar os fatores responsáveis que favorecem a disfunção musculoesquelética, alguns fatores são o comprimento fundamental das fibras musculares.
Cook (2010), afirma que o trabalho de ativação anti rotacional, anti flexão e anti extensão dos músculos abdominais diminui a compressão exercida pelo psoas, melhorando a sua mobilidade e diminuindo o estresse nas vértebras da coluna lombar.
De acordo com Va “Vrova” (1996), a maioria dos casos de SCP em anteroversão existe uma inativação do transverso do abdômen e não a sua fraqueza, o uso de 30% (trinta por cento) da força do transverso do abdômen é o suficiente para gerar a função básica, porém o transverso pode ter uma inativação durante determinado movimento, o trabalho de ativação do mesmo é essencial para prevenir movimentos compensatórios da coluna lombar e da cintura pélvica.
Hides, Jull e Richardson (1996), sugerem que os exercícios para correção da SCP sejam propostos visando o controle e a sustentabilidade dos músculos da pélvica e mantendo resguardadas as curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, protegendo as estruturas articulares, a perca das curvaturas fisiológicas causam compensações musculares gerando desarranjo na cadeia artrocinética.
Para Myers, Leon, Juhan (2003), o trabalho de mobilidade articular e flexibilidade muscular devem ser realizados antes do trabalho de força, para que os músculos encurtados facilitem o movimento dos músculos inibidos por eles, o mesmo deve ser feito com o ilíopsoas e os eretores da espinha rígidos para que deixem de inibir os músculos abdominais e glúteos. Uma boa opção é colocando o indivíduo com uma das pernas elevadas a uma caixa de 30 centímetros com o joelho próximo ao tórax, a outra perna fica com o joelho no solo levando o quadril em rotação interna e a frente em sentido da perna da frente com o corpo orientado a cerca de 45º em relação à caixa estendendo o psoas, mantendo á coluna lombar estável, sem deixar com que realize a extensão.
Weinstok (2010), sustenta que, a liberação (terapia manual) da musculatura que está exercendo a função é necessária para que a musculatura que está sendo inibida possa voltar a realizar a sua função. O trabalho de mobilidade articular aliado com a liberação miofascial dos músculos hiperativos facilita a restauração das forças dos músculos inibidos.
De acordo com Cook (2010), as funções de mobilidade e estabilidade articulares precisam ser exercidas nos três planos de movimentos, sendo estimuladas a exercer suas funções em qualquer variação de movimento, além de serem estimuladas nos movimentos de aceleração e desaceleração programando as musculaturas a se prepararem para qualquer eventualidade que exija de suas funções. As articulações que tem como função de mobilidade são os tornozelos, quadris, região torácica e glenoumeral; as articulações que tem como função de estabilidade são os joelhos, região lombar e escápulas.
De acordo Sahrmann (2009), é comum notar a ênfase dada ao alongamento dos isquiotibiais afim de diminuir a hiperextensão pélvica, porém a pouca atenção prestada ao comprimento ideal dos flexores do quadril e a ativação dos músculos abdominais afins de que impeça a inclinação anterior da pelve, os flexores do quadril são muito mais solicitados durante a marcha ou a corrida do que os isquiotibiais, o comprimento adequado dos flexores e a ativação ideal dos músculos abdominais ajudam a prevenir a flexibilidade compensatória da coluna lombar.
Cook (2010), cita que, para corrigir um padrão de movimento incorreto deve se treinar os movimentos que foram alterados no intuito de corrigir a mecânica e o padrão de ativação de cada musculatura, controlando a intensidade e o volume. Como visto anteriormente a SCP em anteroversão muda os padrões de ativação do glúteo em extensão do quadril, do psoas em flexão de quadril, do abdômen e na coluna lombar em neutralizar os movimentos compensatórios, os exercícios devem ser elaborados a partir de corrigir estas disfunções.
Segundo Neumann (2015), o gestual motor deve ser executado de forma correta e automática, produzindo o mínimo de esforço necessário para executar a ação, uma vez que controlado o disparo neural e ativando os grupamentos musculares de forma equilibrada o risco de lesão por movimento compensatório na coluna lombar diminui.
Va “Vrova” (1996), atenta os olhares para a força e ativação muscular, afirmando que o mais relevante não é a força absoluta de um músculo e sim a coordenação de disparos deste músculo. O autor sustenta que o músculo mais forte não é de fato o mais funcional, é necessário que ele realize a sua força em conjunto com os demais grupamentos musculares que envolvem o movimento de forma controlada e equilibrada, o controle neural é fundamental para a correção dos padrões motores, potência sem controle não é nada. O indivíduo precisa saber qual musculatura ativar, como ativá-la, em que intensidade e em que momento. Para isso, recomenda-se fornecer um ambiente apropriado (para as necessidades posturais e ergonômicas) e orientações que faça com que o indivíduo entenda o movimento, assim o sistema neural fica mais aferente e passivo de controle.
Segundo Boyle (2015), a grande ativação dos eretores da espinha faz com que os glúteos percam a capacidade de fazer força por estarem inibidos, após o trabalho de facilitação dos eretores da espinha é vital que realize ativação dos glúteos de forma unipodal, pois é a posição de maior demanda funcional já que a maioria das atividades diárias são unipodais, assim a ativação dos glúteos para estabilizar ou estender a pelve se transfere de forma mais eficaz para as demandas funcionais do indivíduo.
Em harmonia com Va “Vrova” (1996), os músculos que tem suas forças inibidas pelos seus antagonistas muitas das vezes recupera sua força assim que os seus antagonistas diminuem sua rigidez ou encurtamento, por tanto deve ser corrigido o comprimento e tensão normal da musculatura antes de fortalecer os músculos inibidos, caso isso não seja feito, as tensões geradas pelo agonista e antagonista irão prejudicar a estrutura mais frágil. Exercícios como hiperextensão do quadril aumentam a hipertonicidade dos músculos encurtados ou rígidos, fazendo com que a SCP prejudique mais as estruturas afetadas.
Segundo Mc Gill (2007) e Cook (2010), a estabilidade do core é fundamental para a correção das disfunções no quadril e tronco. O método consiste em manter estáveis as articulações da coluna lombar, da escapulo torácica e pelve durante movimentos realizados pelos membros superiores e inferiores ou por forças externas, transferindo energias paras as extremidades sem perder a estabilidade das estruturas citadas.
Segundo Neumann (2011), em indivíduos com SCP em anteroversão é necessário aumentar a mobilidade da coluna lombar em sentido de flexão toracolombar ao invés da extensão antes de realizar exercícios para os flexores do quadril, a fim de diminuir a rigidez das vértebras lombares posicionando lombar na curvatura fisiológica ideal que é de 45º (quarenta e cinco graus), para que a pelve possa se movimentar na sua amplitude desejada. A extensão da coluna lombar é de no máximo 15º (quinze graus), qualquer movimento superior a 15º (quinze graus) pode gerar cisalhamento das vértebras e compressão discal desviando anteriormente o núcleo pulposo e reduzindo o diâmetro do forame intervertebral.
Boyle (2015), identifica que a posição de inclinação pélvica anterior o psoas aumenta sua tensão passiva (rigidez), o trabalho de flexão de quadril é valoroso para a correção da inclinação pélvica, a facilitação do psoas é necessário para diminuir a tensão passiva para que possa realizar os exercícios de flexão de quadril acima de 90º onde o psoas é mais dominante, sem a facilitação o psoas perde força e capacidade de se manter a cima de 90º de flexão.
De acordo com Barbosa et al. (2011), o desenvolvimento da força dos músculos da parede abdominal, age como estabilizador da coluna lombar, este trabalho pode ser feito partir de exercícios antirotacionais, antiflexores e antiextensores, um dos exemplos são as pranchas em bases estáveis e instáveis, promovendo uma gama de estímulos para os oblíquos, no propósito de eliminar os movimentos compensatórios da coluna lombar.
Conforme Mc Gill (2007), os exercícios de flexão de quadril devem ser executados sem a presença de movimentos na coluna lombar, os oblíquos quando estão realizando sua função faz com que o movimento de flexão de quadril não altere na estabilização da coluna lombar, a facilitação a ativação dos oblíquos por meio dos eretores da espinha são fundamentais para que o movimento seja feito sem compensações articulares.
Segundo Magee (2005), se faz necessário realizar trabalho de ativação glútea, tanto no intuito de estabilizar a pelve quanto estender, a ativação dos músculos glúteos diminui o trabalho excessivo de seu sinergista, os eretores da espinha. Os exercícios de ativação glútea devem ser realizados numa intensidade moderada e contínua, criando um aspecto mais funcional dos padrões de ativação motora dos glúteos nas atividades diárias.
Para Boyle (2015), o tratamento da dor lombar provocado por inclinação pélvica anterior precisa ser orientado segundo os resultados obtidos na avaliação musculoesquelética, além da necessidade de um ambiente favorável para realização dos exercícios corretivos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme foi verificado no presente estudo, é de grande relevância avaliar a postura estática e dinâmica do quadrante inferior. Indivíduos que apresentam síndrome cruzada pélvica em anteroversão têm alterações nos padrões de movimentos de extensão do quadril, flexão do quadril acima de 90 graus, hiperatividade dos eretores da espinha e do iliopsoas e inibição ou fraqueza dos músculos do abdômen e glúteos. As orientações apresentadas pelos autores neste estudo para a prescrição de exercícios físicos em indivíduos com SCP em anteroversão e possível correção da síndrome foram a de corrigir os estímulos neuromusculares de cada grupamento muscular afetado, organizando as ordens ou os níveis de ativação de cada musculatura, além do trabalho de estabilidade e força de core (região bacia-pélvis-lombar) e mobilidade articular do quadril, com o intuito de diminuir a tensão excessiva dos músculos hiperativados e restaurando a força das musculaturas inibidas. Exercícios como hiperextensão do quadril são contra indicados pelo fato de aumentar a hipertonocidade dos músculos encurtados ou rígidos, prejudicando mais a região lombar. As correções destes padrões de movimentos e postura ortostática podem levar ao possível desaparecimento da dor lombar e promover uma qualidade de vida ao indivíduo.
REFERÊNCIAS
BARBOSA, J.; FILIPE, F.; MARQUES, E.; SANCHO, J. Hiperlordose lombar. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. v.20, n.2, p. 36-42, 2011.
BOYLE, M. Avanços no treinamento funcional. Porto Alegre: Artmed, 2015.
CARAVIELLO, E. Z.; WASSERSTEIN, S.; CHAMLIAN, T. R.; MASIERO, D. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de escola de coluna. Acta Fisiatr. v.12, n.1, p.11-14, 2005.
COOK, G. Movement Functional Movement Systems: Screening, Assessment and Corrective Strategies. California: Santa Cruz, 2010.
DE OLIVEIRA JUNIOR, H. F.; TEIXEIRA, A. H. Mobilização do sistema nervoso: avaliação e tratamento. Fisioterapia em Movimento. v.20, n.3, p.41-53, 2007.
DEL ANTONIO, T.; JASSI, F. J.; MIYAJIMA, L. M.; SATO, N. T. S.; TSUNODA, A. C. F. Relação da síndrome da pelve cruzada com a força respiratória: relato de caso. Saúde em Revista. v.14. n.38, p.03-13, 2014.
DEUSINGER, T. H. E.; Validity of pelvic tilt measurements in anatomical neutral position. Journal of Biomechanics. v.25, n.7, p.764, 1992.
FRASSON, V. B. Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. Organização Pan-americana da Saúde (OPAS/OMS). v.1, n.9, p.1-10, 2016.
HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, 1999.
HIDES, J, A.; JULL, G. A.; RICHARDSON C. A. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine. v.21. n.22. p.2640-50, 1996.
VA “VROVA”, J. Sensory motor stimulation. In: LIEBENSON, C. (Ed). Rehabilitation of the Spine. Williams & Wilkins: Baltimore, 1996.
KENDALL, F.; MCCREARY, E.; PROVANCE, P. Muscle testing and function. Balumore: Willians & Wilkinsed, 1998.
MAGEE, D. Avaliação músculo esquelética. Barureri: Manole, 2005.
MC GILL, S. Low Back Disorders. Canadá: Human kinetics, 2007.
MYERS, T.; LEON, C.; JUHAN, D. Trilhos Anatômicos. São Paulo: Manole, 2003.
NEUMANN, D. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. Rio de Janeiro: Elsevier,2011.
OLIVER, J.; MIDDLEDITCH, A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.
PANJABI, M. The stabilizing system of the spine.Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders & Techniques. v.5. n. 4, p. 113-121,1992.
REZENDE, F.; PAULA, A.; NUNES, K. Correlação dos desvios posturais e com dores musculoesqueléticas. Journal of Medical and Biological Sciences. v.6, n.1, p.167-173, 2007
SAHRMANN, S. Diagnósticos e tratamento das síndromes de disfunção dos movimentos. São Paulo: Santos, 2009.
SANTOS, N, S.; MEJIA, D, P, M. Influência do controle motor na estabilização segmentar terapêutica nas lombalgias: revisão de literatura. [Monografia]. Pós-graduação em reabilitação ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual. Faculdade Ávila, Goiânia, 2011.
VA “VROVA”, V. Muscles and Cervicogenic Pain Syndromes. In: Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. (Ed). GRAND, R. New York: Churchill Livingstone,1988.
VA “VROVA”, V. Muscles and motor control in low back pain: Assessment and management. In: TWOMEY, L. T. (Ed). Physical therapy of the low back. Churchill Livingstone: New York, 1987
WEINSTOK, D. Neuro Kinetic Therapy: An Innovative Approach to Manual Muscle Testing. Berkeley: Nort Athletic Books, 2010.